sexta-feira, 12 de março de 2010

Nevralgia do trigêmeo





Leia com atenção, pois a maioria das pessoas que pensam ter este problema, na verdade não sofrem dele, e sim, de uma forma de enxaqueca.



A nevralgia do trigêmeo acomete um nervo chamado trigêmeo, e ocorre sempre de um só lado (metade) da face, numa das seguintes três regiões: testa, bochecha (maxila) ou região da arcada dentária inferior (mandíbula). A dor é sempre somente naquela mesma região. O problema costuma se iniciar numa idade mais avançada que aquela do início da enxaqueca.



Não basta ter dor numa destas regiões para se dizer que a pessoa tem nevralgia do trigêmeo. É preciso, também, que a dor seja em "choque elétrico". Sabe aquela dor que a gente sente no cotovelo, quando, acidentalmente, mexe com aquele nervo que fica do lado do osso, pra dentro? É o mesmo tipo de dor - um tipo de "choque". Só que no caso da nevralgia do trigêmeo, é uma sequência muito rápida de vários desses "choques", um atrás do outro, que surge de repente, sem dar sinal. Cada "choque" dura fração de segundo, e cada sequência de choques não dura mais de vários segundos.



Ao contrário da enxaqueca, os "choques" da nevralgia do trigêmeo podem ser desencadeados por fatores físicos, como o ato de fazer a barba, o contato daquela região do rosto com água fria, o contato da região interna daquele lado da boca com comida, com a escova de dentes, além de outros fatores, como tossir ou espirrar, ou até o ato de falar!



A causa do problema está ligada, na maioria dos casos, a uma compressão do nervo trigêmeo, perto da sua raiz. Outros casos são devidos a um problema chamado desmielinização, onde o nervo vai perdendo a sua "capa" externa de proteção. Outras causas envolvem a presença de tumores ou problemas nas artérias. Todas estas causas devem ser pesquisadas, pois podem provocar a nevralgia. Certos problemas dentários também podem desencadear o problema.



O tratamento não é simples. Usa-se, muito frequentemente, um remédio de nome genérico carbamazepina, que geralmente é muito eficaz, na dose correta. Outros remédios podem ser utilizados, entre eles, o baclofeno, o valproato de sódio, a fenitoína, a pimozida e o clonazepam.



Sem o uso de remédios, pode-se ter sucesso com a acupuntura. Ela deve ser tentada antes de outras medidas mais drásticas, e também junto com os remédios, no intuito de tornar possível a diminuição das dosagens.



Caso não ocorra melhora, pode-se fazer um bloqueio na parte externa do ramo do nervo que está causando a dor. O bloqueio é feito com uma injeção local, de um tipo de álcool, o que resultará numa região da face anestesiada por 6 a 12 meses. Durante esse período, a grande maioria dos pacientes fica sem dor. Mas após, a dor pode retornar, e caso isso aconteça, pode-se optar por novo bloqueio, ou um recurso chamado rizotomia por radiofrequência ou por glicerol. Consiste em queimar aquele nervo com correntes de radiofrequência ou com a substância glicerol. Resulta em anestesia por períodos muito mais prolongados. Em teoria, a injeção de glicerol destruiria as fibras menores primeiro, resultando numa diminuição da dor, mas, também teoricamente, sem perda da sensação de tato. Na prática, às vezes, é diferente. Esses procedimentos são realizados com anestesia local e sedação leve. A rizotomia por radiofrequencia, embora seja mais invasiva e exija mais sedação enquanto o cirurgião "queima" o nervo, é um procedimento mais controlável, pois ele pode determinar por quanto tempo quer manter a corrente. Ao passo que o glicerol, uma vez injetado, fica lá até se dissolver por si mesmo.



Por fim, o último recurso é uma cirurgia, na qual se exploram as regiões mais profundas do trajeto do nervo, dentro do crânio, no intuito de encontrar uma compressão desse nervo.

O que é Neuralgia ou Nevralgia do Trigêmio?



Neuralgia do trigêmeo, ou nevralgia do trigêmeo, provoca uma dor absolutamente inesquecível. É uma dor muito, muito forte que atinge um lado da face, dura segundos e desaparece. O problema é que ela geralmente volta com grande intensidade, em intervalos de tempo variáveis.





A neuralgia do trigêmeo se distribui segundo três territórios especiais: a região frontal que toma a órbita ocular e parte do nariz (em vermelho na Imagem 1), a região malar que se estende até a asa do nariz e parte do lábio superior (representada em verde) e a região temporal que passa pelo lado do ouvido e acompanha a mandíbula ou maxilar inferior (em preto na imagem). A imagem 2 mostra os territórios de distribuição dessa dor vistos de perfil.



O nervo trigêmeo, um par de nervos cranianos, recebe esse nome porque tem três ramos: o ramo oftálmico, o ramo maxilar (acompanha o maxilar superior) e o ramo mandibular (acompanha a mandíbula ou maxilar inferior). Como vários outros nervos da face, é um nervo sensitivo que controla as sensações que se espalham pelo rosto. Por isso, a dor se distribui de acordo com o ramo acometido.















Como aparece mais na população idosa, acredita-se que a bainha de mielina que envolve os nervos se perca com o passar do tempo. É um processo degenerativo. Assim como um fio que perdeu a capa envoltória isolante, em determinado ponto ocorre uma descarga elétrica. Portanto, a neuralgia do trigêmeo resulta provavelmente da perda da bainha de mielina que envolve o nervo trigêmeo e que, depois de perdê-la, pode sofrer descargas elétricas. É assim que a explica o paciente que se refere a um choque, a uma dor semelhante a uma fisgada, a uma pontada num dos três territórios da face por onde passa o nervo trigêmeo.



Não existe explicação lógica para os episódios de dor.



As pessoas que tiveram neuralgia do trigêmeo nunca mais esquecem da dor que sentiram. Elas são capazes de relatar com detalhes o dia e as circunstâncias do momento, mesmo que o episódio doloroso tenha ocorrido muitos anos antes. Aliás, a neuralgia do trigêmeo é considerada uma das dores mais violentas que afligem o ser humano. Talvez, por esse motivo, as crises nunca sejam esquecidas.



Em geral, o primeiro episódio é inesquecível e pode repetir-se numa freqüência extremamente variável de paciente para paciente. Às vezes, ocorrem duas, três vezes por dia e em qualquer horário. Também é comum ouvir que, durante anos, as crises eram diárias, desapareceram por seis meses e depois voltaram com mais intensidade e freqüência.



Portanto, a dor em fisgada, repetitiva, sem razão aparente que caracteriza a neuralgia do trigêmeo pode sumir por períodos longos, mas há o risco de que volte a manifestar-se mais freqüente, progressiva e intensamente.



Em 95% dos casos não existe causa orgânica definida nem trauma prévio que justifique a neuralgia do trigêmeo.



A causa da neuralgia essencial do nervo trigêmeo não é conhecida. Nos pacientes com neuralgia o exame neurológico é absolutamente normal.



O histórico mais comum é de pacientes que referem dor há mais de dez anos. No começo, as crises têm menor freqüência diária, mas vão progressivamente aumentando, mas quase todos apresentam intervalos em que não há manifestação da doença.



O tempo entre as crises varia muito. Pode haver meses ou anos de intervalo. Mais comumente são intervalos de semanas ou de poucos meses entre uma crise e outra. Intervalos de anos constituem exceções.



A neuralgia do trigêmeo tem esta característica: no intervalo entre uma crise e outra, mesmo que próximas, o paciente é absolutamente isento de sintomas. Ele tem uma dor que dura segundos e não sente mais nada. O intervalo entre uma e outra pode ser muito pequeno e, em alguns minutos, ocorrem vários episódios seguidos. Nesse caso, o paciente entra num estado de mal de crise.



A dor é tão violenta que o normal é ele dizer que dói sempre, dói demais para chamar a atenção do médico, mas na anamnese fica claro que se trata de uma dor que dura segundos. A proximidade entre uma crise e outra, porém, pode dar idéia de que se trata de um evento mais prolongado.



As pessoas sempre levam a mão ao rosto quando sentem a dor e para isso existe explicação. Quando somos picados por um inseto, qual é nossa primeira reação? Esfregamos o local porque isso estimula uma fibra nervosa mais grossa chamada beta que inibe o fenômeno desagradável. Na neuralgia do trigêmeo, os pacientes têm essa reação reflexa: levam a mão, apertam, seguram e alguns declaram que, apertando a região, a dor alivia. Se o alívio é completo, não temos condição de afirmar. No entanto, já foi observado que, quando a dor é paroxística, o paciente pressiona a região afetada.



Seguramente, o fator emocional pode disparar as crises. Não que a emoção simule o efeito doloroso, mas a pessoa se refere a crises mais freqüentes quando atravessa fases complicadas, quer de natureza amorosa, financeira ou profissional.



Mudanças de temperatura são freqüentemente mencionadas como gatilho das crises, mas isso não foi comprovado, pois algumas pessoas reclamam mais das crises no frio e outras, quando vão à praia, talvez por causa do aumento da pressão.



Nas neuralgias do trigêmeo pode ocorrer também hiperemia. Durante a crise, o rosto fica vermelho no lado afetado porque o nervo possui um componente sensitivo e um componente neurovegetativo relacionado com a vasodilatação.



Outro dado importante para diagnóstico é a neuralgia do trigêmeo muito raramente ser uma dor bilateral (uma crise dos dois lados é considerada uma raridade). Numa fase da vida, ela pode atingir um lado, depois passar para o outro, mas nunca se manifesta nos dois ao mesmo tempo.

Nevralgia do trigémeo

Nevralgia do trigémeo


Sara Vieira





Documento de trabalho

última actualização em Dezembro 2000 Contacto para comentários e sugestões: Sanches, JP;

Fernandes, C



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Introdução

A nevralgia do trigémeo (NT) ou «tic» doloroso é um algia facial paroxística, de grande intensidade, que surge em doentes saudáveis pelos 50 anos, com um pico de incidência pelos 60-70 anos, mais frequente no sexo feminino, com uma incidência anual de 4.3 por 100.000. O diagnóstico é clínico. Raramente, quando a dor é atípica é necessário a exclusão de outras algias faciais que impõem abordagem diferente. A patofisiologia da dor é incerta mas a etiologia mais frequentemente ligada à NT é a compressão vascular da raiz do nervo trigémeo, geralmente pela artéria cerebelosa superior, pelo que a descompressão vascular cirúrgica se acompanha de bons resultados. A terapêutica médica é a maior parte das vezes eficaz.

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O problema na prática clínica

O diagnóstico é clínico. Perante um doente em crise ou a descrição de um dos episódios dolorosos, o diagnóstico de NT torna-se óbvio. No exame neurológico não se encontram alterações, assim como na observação do resto da cabeça e do pescoço (que terá que ser sempre efectuada). A existência de deficit da audição ou de paresia facial alerta para a possibilidade de se tratar de uma algia facial secundária a lesão estrutural (tumor, malformação vascular, ou mais raramente de esclerose múltipla).

Outras algias faciais paroxísticas terão que ser consideradas:

1. A cefaleia de Horton ou cefaleia em salva, caracteriza-se por paroxismos de dor muito violenta, pulsátil ou como intensa pressão, de localização periorbitária, acompanhada sempre de sinais de disfunção autonómica como lacrimejo e rinorreia homolateral. Atinge geralmente o homem adulto jovem, muitas vezes surge poucas horas após o adormecer (na NT a dor raramente se inicia durante a noite) e após ingestão alcoólica. Não cede à terapêutica de eleição da NT.

2. A nevralgia pós herpética, precedida por infecção por herpes, localizada na face é a maior parte das vezes constante, ao contrário da NT.

3. A nevralgia do glossofaríngeo é também lancinante, paroxística, mas é localizada à orofaringe, com irradiação para o ouvido, portanto a dor não se localiza na distribuição de nervo trigémeo.

4. A hemicrania paroxística crónica é semelhante à cefaleia de Horton, mas menos violenta, é mais frequente na mulher e caracteristicamente responde bem à indometacina.

5. A nevralgia do trigémeo atípica ou dor facial atípica, caracteriza-se por dor facial constante, embora possa sofrer variações de intensidade, podendo ser referidas como muito intensas ou lancinantes ( semelhando a NT) ou discretas, uni ou bilateral, muito localizada ou difusa, às vezes para além da distribuição da área do trigémeo. Ao contrário da NT, entre os períodos de exacerbação o doente tem sempre dor, mesmo que ténue, não se identifica zona gatilho, cede muitas vezes a analgésicos habituais, e ao tratamento com antidepressivos tricíclicos ( amitriptilina 10 a 25 mg/dia ao deitar por períodos de cerca de 3 meses) à semelhança do que acontece na cefaleia tipo tensão crónica, que pode estar associada.

6. A infecção dentária, dá origem a dor mais constante, e acompanha-se de edema.

7. Um dos diagnósticos diferenciais mais pertinentes, é o que se estabelece entre a dor de origem dentária e nevralgia pré-trigeminal. Nesta ultima, considerada uma fase prodrómica da NT, a dor não tem o carácter paroxístico e violento, mas é uma dor profunda, localizada num dente, base da língua, região alveolar, geralmente de um molar, ou na região mandibular ou maxilar. A dor pode durar horas ou semanas, desaparece espontaneamente, para voltar intermitentemente e se converter numa NT. É comum estes doentes fazerem múltiplos e inadequados tratamentos dentários.

8. A disfunção da articulação temporomandibular, origina dor em moedeira, muito incomodativa, pré auricular que irradia para a mandíbula, têmpora e olho homolaterais, que piora com o mastigar.

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Avaliação Diagnóstica

Perante o diagnóstico de uma NT, impõe-se a prescrição de carbamazepina (CBZ), fármaco de 1ª linha, cuja eficácia é tão elevada (alívio da dor em 24 a 72 horas, em 70 a 90% dos casos) que alguns autores consideram que se não se registar melhoria se deverá pôr em dúvida o diagnóstico. A dose inicial de CBZ é baixa, de 100 mg 2 vezes por dia, evitando-se assim os efeitos colaterais, e, aumentando gradualmente, 100 mg em cada 2-3 dias, até aos 800 mg/dia, podendo ir até aos 1200 mg/dia (dose de manutenção de 400 a 800 mg/dia), a dose maior deverá ser administrada à noite. Nos casos em que de inicio há resistência à terapêutica aconselha-se uma subida da dose mais rápida, até o doente ter algum alívio da dor, mesmo à custa de alguns efeitos secundários, como sonolência, tonturas ou diplopia. Nunca se deverá administrar mais dose do que a necessária para manter o doente bem, o que poderá não corresponder à ausência de dor. As doses terão que ser ajustadas de acordo com os níveis séricos. Devido aos potenciais efeitos secundários da CBZ (anemia aplástica, agranulocitose) impõe-se controlo analítico de 2 em 2 meses de hemoleucograma, função hepática e renal. Quando o doente não responde à CBZ ou não a tolera (por ex. o aparecimento de eritema cutâneo, febre, aftas orais, ou leucopenia, que impõem a suspensão da terapêutica), está indicada a prescrição de fenitoína na dose de 300 a 400 mg/dia, em duas doses. Esta terapêutica é menos eficaz (alivio em cerca de 20%) que a CBZ. A fenitoína pode ser utilizada, quando em monoterapia não resulta, em associação com o baclofeno na dose de 5 a 10 mg 3 vezes ao dia, podendo ir a 50 a 60 mg/dia. A interrupção deste fármaco terá que ser sempre gradual, uma vez que se for feita abruptamente pode dar origem a alucinações e convulsões. O baclofeno também pode ser utilizado em associação com a CBZ quando esta em monoterapia não é suficiente. Quando estes dois fármacos (CBZ e baclofeno) em associação não são eficazes deverá associar-se a fenitoína.

Numa situação de urgência (enquanto os fármacos supramencionados não atingem os níveis terapêuticos) utiliza-se fenitoína na dose de 250 mg IV num período de 5 minutos, obtendo-se a eliminação da dor em cerca de 50 segundos, com a possibilidade de ser repetida, se necessário. Quando o doente está assintomático, com a terapêutica instituída, é aconselhável tentar diminuir a dose de CBZ ou mesmo a suspensão porque sabe-se que a terapêutica pode levar à remissão da NT, podendo ou não aumentar de novo ou reinstituir-se se necessário. Para além da terapêutica farmacológica, impõe-se tranquilizar o doente, informando-o de que esta situação pode ser controlada, uma vez que a angustia que se instala no doente é enorme.

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Possibilidades de intervenção em MGF

Perante o diagnóstico de uma NT, impõe-se a prescrição de carbamazepina (CBZ), fármaco de 1ª linha, cuja eficácia é tão elevada (alívio da dor em 24 a 72 horas, em 70 a 90% dos casos) que alguns autores consideram que se não se registar melhoria se deverá por em dúvida o diagnóstico. A dose inicial de CBZ é baixa, de 100 mg 2 vezes por dia, evitando-se assim os efeitos colaterais, e, aumentando gradualmente, 100 mg em cada 2-3 dias, até aos 800 mg/dia, podendo ir até aos 1200 mg/dia (dose de manutenção de 400 a 800 mg/dia), a dose maior deverá ser administrada à noite. Nos casos em que de inicio há resistência à terapêutica aconselha-se uma subida da dose mais rápida, até o doente ter algum alívio da dor, mesmo à custa de alguns efeitos secundários, como sonolência, tonturas ou diplopia. Nunca se deverá administrar mais dose do que a necessária para manter o doente bem, o que poderá não corresponder à ausência de dor. As doses terão que ser ajustadas de acordo com os níveis séricos. Devido aos potenciais efeitos secundários da CBZ (anemia aplástica, agranulocitose) impõe-se controlo analítico de 2 em 2 meses de hemoleucograma, função hepática e renal. Quando o doente não responde à CBZ ou não a tolera (por ex. o aparecimento de eritema cutâneo, febre, aftas orais, ou leucopenia, que impõem a suspensão da terapêutica), está indicada a prescrição de fenitoína na dose de 300 a 400 mg/dia, em duas doses. Esta terapêutica é menos eficaz (alivio em cerca de 20%) que a CBZ. A fenitoína pode ser utilizada, quando em monoterapia não resulta, em associação com o baclofeno na dose de 5 a 10 mg 3 vezes ao dia, podendo ir a 50 a 60 mg/dia. A interrupção deste fármaco terá que ser sempre gradual, uma vez que se for feita abruptamente pode dar origem a alucinações e convulsões. O baclofeno também pode ser utilizado em associação com a CBZ quando esta em monoterapia não é suficiente. Quando estes dois fármacos (CBZ e baclofeno) em associação não são eficazes deverá associar-se a fenitoína.

Numa situação de urgência (enquanto os fármacos supramencionados não atingem os níveis terapêuticos) utiliza-se fenitoína na dose de 250 mg IV num período de 5 minutos, obtendo-se a eliminação da dor em cerca de 50 segundos, com a possibilidade de ser repetida, se necessário. Quando o doente está assintomático, com a terapêutica instituída, é aconselhável tentar diminuir a dose de CBZ ou mesmo a suspensão porque sabe-se que a terapêutica pode levar à remissão da NT, podendo ou não aumentar de novo ou reinstituir-se se necessário. Para além da terapêutica farmacológica, impõe-se tranquilizar o doente, informando-o de que esta situação pode ser controlada, uma vez que a angustia que se instala no doente é enorme.

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Erros e limitações

Em condições ideais todos os doentes deverão fazer estudo imagiológico por ressonância magnética (RM) cerebral, para estudo do ângulo pontocerebeloso. À luz dos conhecimentos actuais sabe-se que clinicamente cada vez mais é incerto o diagnóstico diferencial das NT idiopática versos sintomática. Constatando-se em casos típicos de NT idiopática, a existência de lesões estruturais (tumores, malformações vasculares), impondo-se a abordagem neurocirúrgica. Por este motivo todos os doentes deverão ser (para além de medicados) referenciados a uma consulta de neurologia. Poderão considerar-se alternativas médicas, quando as referidas anteriormente não forem eficazes, é o caso do uso de novos anti epilépticos como a gabapentina e lamotrigine, segundo referência na literatura. No caso de se constatar a existência de compressão por ansa vascular, e mesmo que o doente tenha resposta à terapêutica médica é licito equacionar a hipótese cirúrgica de descompressão versus terapêutica crónica, com fármacos que não são isentos de riscos. Em todos os casos em que não se verifique melhoria com a terapêutica médica, está indicado a referenciação à consulta de neurocirurgia, onde serão discutidas as várias atitudes cirúrgicas, todas com vantagens e desvantagens, e proposta a considerada melhor para o doente em causa (termocoagulação por radiofrequência do gânglio de Gasser, rizotomia percutânea retrogasseriana por glicerol, compressão percutânea do gânglio de Gasser...).

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Pontos práticos a reter

1. O diagnóstico da NT é clínico (características da dor, exame neurológico sumário normal, exame do ouvido e boca sem alterações).

2. Considerar o diagnóstico diferencial com outras algias faciais.

3. Instituir carbamazepina na dose de 100 mg, 3xdia. Aumentar gradualmente, 100 mg de 2 ou de 3 em 3 dias, até 800 mg/d

4. Associar se necessário baclofeno na dose de 5 a 10 mg 3xdia. Podendo subir-se gradualmente até 60 mg/dia.

5. Se a CBZ não é tolerada ou não está a ser eficaz suspender e substituir por fenitoína.

6. Em SOS, enquanto os níveis terapêuticos dos fármacos não são atingidos, utiliza-se fenitoína na dose de 250 mg IV, em 5 minutos, podendo-se repetir se necessário.

7. Referenciar à consulta de neurologia (se não for possível para a MGF a requisição de RM cerebral)

8. Se a terapêutica médica não é eficaz referenciar à neurocirurgia

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Bibliografia

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